KORONER (KARDİYAK) BT ANJİYOGRAFİ NEDİR?

Olcay BAŞTUĞ | 17 Kasım 2025 | ANJİO | Yorum yapılmamış

KALBİN ANATOMİSİ

Kalp, iki kulakcık (atriyum), iki karıncık (ventrikül) olmak üzere 4 odacıktan oluşmaktadır. Sağ tarafında yer alan atriyum ve ventrikül kirli kanı Pulmoner Arter vasıtası ile akciğerlere pompalar. Kalbin sol tarafında kalan atriyum ve ventirikül ise akciğerlerden pulmoner venler vasıtasıyla gelen temiz kanı aorta ana damar ile vücuda pompalar.
Kalpte, dört adet kapakcık vardır. Bunlar; atriyum ile ventrikül arasında sağda Triküspid Kapak solda ise Mitral Kapak, atriyum ile ana damarlar arasında sağda Pulmoner Kapak, solda Aort Kapağı adı verilen kapaklardır.

Kalbin Atardamarları

Sağ koroner arter (right coronary artery veya kısaca RCA) ve Sol ana koroner arter (LMCA) olarak ikiye ayrılır. Sol ana koroner arter ise kısa bir segment sonrasında ikiye ayrılır:
1. Sol ön inen arter (left anterior descending veya kısaca LAD)
2. Sirkumfleks arter (circumflex artery veya kısaca CX)
Dolayısıyla, kalbi ikisi solda, biri sağda olmak üzere üç atardamar besler.
LAD yan dallar: Septal dallar Diagonal dallar
CX yan dalları: Obtuse marginal (OM) Posterior lateral dallar
RCA kendi içinde dallara ayrılır.
Sinoatriyal Nod Dalı (SA NODE ARTERY) Sağ Ventrikül Dalları (Right Ventricular Branches – RV dalları) Akut Marginal Dal Atrioventriküler Nod (AV Nod Dalı) PDA (Posterior Descending Artery) Posterior Lateral Dallar

KORONER (KARDİYAK) BT ANJİOGRAFİ NEDİR?

Kalbin etrafını çevreleyen ve kalbi besleyen damarların kontrast madde verilerek hiç bir girişimsel işlem olmadan tomografi cihazı ile görüntülenmesidir.

Koroner BT Endikasyonları

Kalp damarlarında darlık oluşturan aterosklerotik plakların tespiti ve darlık derecelerinin değerlendirilmesi,
TAVI değerlendirmesi (Transkateter Aort Kapak İmplantasyonu)
Kardiyak fonksiyonel görüntüleme
Konjenital (doğuştan gelen) kalp hastalıklarını değerlendirme
Pulmoner venleri ablasyon tedavisi yönünden değerlendirme
Triple rule-out (KAH, PE, AORT DİSEKSİYONU)
Miyokardiyal perfüzyon görüntüleme ve viabilite
Fraksiyonel akım rezervi ölçümü Semptomatik olan düşük-orta risk gurubuna dahil hastalar
Akut göğüs ağrısı ile gelen EKG normal yada belirsiz ve kardiyak enzimler normal olan olgular
KAH açısından yüksek risk taşıyan asemptomatik hastalar
Revaskülarizasyon tedavi sonrası stent ve by-pass greft değerlendirmesi
İnvaziv anjiografinin riskli olduğu durumlarda invaziv anjiografiye alternatif olarak
Akut kalp yetmezliğinde koroner arter hastalığını dışlamak
Koroner arterin invaziv anjiografide görüntülenemediği durumlar
Koroner anomali varlığını dışlamak
Kardiyak transplant olgularında allogreft vaskülopatiyi ekarte etmek (Kalp nakli sonrası gelişen kronik damar daralması)

TETKİK ÖNCESİ HASTA HAZIRLIĞI

Allerji durumu sorgulanmalı herhangi birşeye yüksek allerjisi olan hastalara tetkik öncesi premedikasyon uygulanmalı
Çekimin 12 saat öncesinden başlayarak Sigara, kahve, çay, enerji içeceği ve soda ile diyet hapları gibi kalp hızını etkileyebilecek maddeler kullanılmamalıdır.
Sildenafil (viagra) ve Metformin (antidiyabetik ilaç) kullanan hastaların ilacını 12 saat önceden kesmesi gerekiyor. Diğer ilaçlarını kullanabilir.
Çekime alınmadan önce 4-6 saat arası aç olması gerekir
Kreatin ve GFR testi yapılması gerekir
Laboratuar sonuçları normal sınırlar dışında olan veya hamilelik şüphesi olan hastalar çekime alınmamalıdır.
Çekim yapılacak bölgede artefakta neden olacak aksesuarların (Toka, küpe, kolye, diş protezi vs) çıkartılması istenir.
Mutlaka kimlik doğrulaması yapılıp, imzalı onam formu alınır.
Beta bloker ve nitrogliserin kullanımına engel olabilecek hastalık durumu sorgulanmalı
Yüksek nabızlı hastalara doktor kontrolünde üç günlük beta bloker tedavisi uygulanır.

Şimdi çekimin nasıl yapıldığına geçelim:

Öncelikle tetkik öncesi hastanın tansiyonu ölçülür.
Sağ koldan geniş (yeşil) damar yolu açılır. Sağdan açılmasının sebebi ise solda LİMA (Left internal mammary artery-sol iç meme arteri) ve subklavian arter üzerine gelecek kontrast artefaktını önlemektir.
Hasta masaya supine pozisyonda ve hafif sağa doğru kaydırılarak yatırılır. Böylece kalp tam santral noktaya gelmiş olur. Masa yüksekliği biraz indirilerek yandanda kalbin tam santral noktada olması sağlanır.

EKG probları görüntü alanı dışında kalacak şekilde bağlanır.

Sağ klavikula altına kırmızı
Sağ kot bitişine siyah
Sol klavikula altına sarı
Sol kot bitişine yeşil

Hastanın kolları yukarı ve geriye alınır
Kollar geriye alındıktan sonra mutlaka damar yolu kontrolü yapılmalıdır.
Hastaya nefes egzersizleri yaptırılarak nefes tutma konusunda detaylı bilgi verilmeli ve nefes egzersizi sırasında nabızda tabip edilmelidir. İdeal bir koroner anjio çekimi için nabız 65/dk altında olmalıdır.
Hasta ilaç verildiği sırada yaşacağı endikasyonlar konusunda mutlaka bilgilendirilmelidir. Mide bulantısı, sıcaklık basması ve idrarını altına kaçırıyormuş hissi.
Gerekirse nabzı düşürmek için uzman doktor takibinde iv beta bloker yani beloc 5mg ampul serumla dilüe edilerek yavaşça yapılır. 3 ampule kadar beloc kullanılabilir.
Koroner vazodilatasyon için 0,4mg sublingual nitrogliserin tablet yada sprey (isordil) kullanılabilir. (Özellikle 64 slice ct cihazlarında yapılan çekimler için)

Beta bloker Kontrendikasyonu

2-3. derece Atriyoventriküler (AV) blok (Atriyum ile ventrikül arası elektrik iletiminin kesilmesi veya gecikmesi)
Şiddetli astım
Şiddetki KOAH
Bradikardi
Hipotansiyon
Konjestif kalp yetmezliği

Kalsiyum skorlama

Koroner anjiografi çekimine başlamadan koroner arterlerdeki kalsiyum yükünü ölçmek için kalsiyum skorlama yapılır.
Kalsiyum skorlama; damar sertliğinin derecesini ve koroner arterlerdeki kalsiyum yükünü ölçmek için kontrast madde verilmeden anjio öncesi yapılan taramadır. Tarama sonucunda damarlardaki kireç yoğunluğunun ifadesi rakamlar ile tanımlanmaktadır. Kireçlenmenin olmadığı damar sıfır ile ifade edilir.
40 yaş altına ve Koroner arter bypass greft (CABG) operasyonu geçirenlerde yapılmaz.
Prospektif EKG tetiklemeli genellikle 3mm kesit kalınlığında düşük dozla yapılır.
Karina ile kalp tabanı arasında kalbin tamamı alınır.

KONTRAST MADDE

Yüksek iyot konsantrasyonu ihtiva eden non-iyonik kontrast maddeler kullanılır (350 veya 400mg/ml)
Yüksek hızlarda verilmeli 5-6 ml/sn
Bifazik veya Trifazik yöntemle verilebilir.

Çekim protokolü seçimi

Hastanın nabız durumuna göre 3 farklı çekim protokolü uygulanabilir. Bunlar:

Prospective ECG-gated high-pitch acquisition
Prospective ECG-gated acquisition
Retrospective ECG-gated acquisition

Prospective ECG-gated high-pitch acquisition

Özellikle dual-source (Çift Tüplü) BT cihazlarında kullanılan, en hızlı ve en düşük radyasyon dozuna sahip çekim tekniğidir. Flash mode veya High-Pich spiral mode olarak adlandırılır.

EGK ile senkronize olarak kalbin belirli bir fazında çok hızlı bir şekilde veri toplayan bir yöntemdir. “High-pitch” kısmı, pitch değerinin (masa hızının) çok yüksek (3.0–3.4 civarı) olması anlamına gelir. Tüp ve masa çok hızlı hareket eder, kalbin bir fazı boyunca tek nefes tutmada çok düşük doz ile tüm kalp taranabilir.

Çalışma Prensibi

EKG ile senkronize çalışır.
Cihaz kalp atışlarını izler ve kalbin en az hareketli fazını hesaplar.
Belirlenen fazda tüp ve dedektörler devreye girerek masa çok hızlı şekilde ilerler.
Tek kalp atımı içinde tüm kalp görüntülenir.
Tarama sadece 0,25 – 0,35 sn sürer ve alınan doz 1 mSv daha azdır.
Siemens dual source CT cihazlarında çok yüksek temporal çözünürlük sayesinde motion artifact minimum olur.

Avantajları
Çok düşük radyasyon dozu Genelde <1 mSv, bazen 0.2–0.5 mSv gibi çok düşük değerler elde edilir.
Tek nefes tutmada tarama tüm kalp 0.25 sn içinde görüntülenebilir.
Kalp ve solunum hareketi etkisi minimumdur.
Hastanın uzun süre nefes tutmasına gerek kalmaz.
Hızlı çekim Acil hastalarda avantaj sağlar.
Düşük kalp hızında özellikle çok net koroner görüntüler verir.
Dezavantajları
Kalp hızı <60 bpm önerilir. Yüksek kalp hızında motion artifact artar.
Atrial fibrilasyon veya aritmi varsa güvenilir değildir.
Sadece bir fazda görüntü alındığı için fonksiyonel analiz yapılamaz.
Kilolu hastalarda görüntü kalitesi düşer.
Kullanım Alanı
Özellikle düşük doz koroner çekimler için
Pediatrik kardiyak BT
Takip çekimleri (örneğin stent sonrası kontrol)

Prospective ECG-gated acquisition

Çekim sırasında hastanın EKG’si ile senkronize olarak sadece seçilen kalp fazında (genellikle diyastol, R-R intervalinin %70-80 aralığı) radyasyon verilen bir tekniktir. Görüntüleme sadece bu zaman aralığında yapılır. Bu yöntemle hareket artefaktı azaltılır ve radyasyon dozu düşürülür.

Aynı zamanda “step-and-shoot” (adım at ve çek) tekniği olarak da bilinir.

Çalışma Prensibi

Hastaya EKG kabloları bağlanır.
BT cihazı, EKG sinyali üzerinden R-R dalgalarını takip eder.
Belirlenen optimal faz (örneğin %70 R-R intervali) geldiğinde X-ray tüpü aktifleşir ve görüntü alınır.
Belirlenen faz dışında X-ray kapalıdır.
Eğer kalp büyükse veya tek taramada sığmıyorsa masa her kalp atımında bir sonraki pozisyona adım adım ilerler.

Avantajları
Düşük radyasyon dozu. Radyasyon sürekli değil, sadece kalp belirlenen faza geldiğinde verilir. Toplam doz 2–5 mSv, bazen 1 mSv’nin altına inebilir.
Hareket artefaktının azaltılması Özellikle düşük kalp hızında çok net koroner görüntüler elde edilir.
Tek nefes tutmada tarama tamamlanır.
Yüksek görüntü kalitesi Koroner arterlerde keskin sınırlar ve minimal blur.
Dezavantajları
Kalp hızı 60 bpm altında olması önerilir. Yüksek hızda artefakt artar.
Ritim düzensizliği (Aritmi) Atrial fibrilasyon gibi durumlarında güvenilir değildir.
Tek faz görüntüleme Sadece seçilen faz görüntülendiği için ejeksiyon fraksiyonu (EF) veya kapak hareketi gibi fonksiyonel bilgiler elde edilemez.
“Step-and-shoot” hareketi nedeniyle çekim “High-pitch” tekniğine göre biraz daha uzun sürer.
Uygulama Alanları
Koroner BT anjiyografi (standart kullanım alanı)
Pre-op kardiyak cerrahi planlaması
Düşük radyasyon gereken hasta grupları
Çocuklar
Genç hastalar
Tekrarlayan BT kontrolü gereken kişiler

Retrospective ECG-gated acquisition

BT cihazının tüm kalp siklusu boyunca sürekli çekim yaparak veri topladığı ve bu verilerin EKG sinyali ile senkronize edilerek daha sonra istenilen kalp fazında görüntülendiği bir tekniktir. “Retrospective” kelimesi, çekim sırasında kesintisiz veri toplandığını ve istenen fazların sonradan seçilerek rekontstrüksiyon yapılabildiğini ifade eder.

Çalışma Prensibi

Hastaya EKG elektrotları bağlanır.
X-ray tüpü sürekli açıktır ve masa yavaş ve sabit şekilde hareket eder.
Tüm kalp siklusu boyunca veri toplanır.
Cihaz, EKG ile senkronize ederek verileri farklı fazlara ayırır.
Çekim tamamlandıktan sonra radyolog veya tekniker, verilerden istenilen fazları seçerek görüntü oluşturur (Ör. Diyastol %70–%80 veya sistol %30-40 gibi).
Kalbin farklı fazlardaki hareketi görüntülenebilir.

Avantajları
Fonksiyonel analiz yapılabilir. EF (ejeksiyon fraksiyonu), kapak hareketleri, kardiyak volümler hesaplanabilir.
Ritim düzensizliği toleransı vardır. Atrial fibrilasyon veya aritmi durumlarında güvenilir görüntü alınabilir.
Kalp hızı yüksek hastalarda kullanılabilir.
Çekim sonrası en uygun fazı seçerek artefaktları azaltma imkânı vardır.
Dezavantajları
Radyasyon dozu yüksek 10-20 mSv, bazen daha da yüksek olabilir.
Nefes tutma süresi uzundur.
Hasta uzun süre nefes tutamazsa motion artefaktları artar.
Kullanım Alanları
Fonksiyonel değerlendirme (EF)
Kapak hastalıkları
Kalp hızının yüksek veya düzensiz olduğu durumlar
Post-op bypass ve stent kontrolleri

AP ve LATERAL scout alınır.

Tarama, karina seviyesinden başlayarak kalp tabanına kadar tüm kalbi içine alacak şekilde yapılır.

By-pass veya greft ameliyatı geçirmiş hastalarda ne yapmalı?

By-pass veya greft ameliyatı geçirmiş hastalarda normalden farklı bir protokol gerekir.

Çekimde amaç:

Nativ koronerleri (kendi damarları)
Greft damarlarını (LIMA, Safen Ven Greft, RIMA VE RADİAL ARTER)
Poksimal ve distal anastomoz bölgelerini birlikte değerlendirmek
En uygun tarama tipi: Retrospective EKG-gated acquisition
Avantajı: Hem greftler hem nativ koronerler her fazda görüntülenir.
Alternatif olarak kalp hızı düzenli ve düşükse Prospective step-and-shoot tercih edilebilir.
Uzun tarama alanı gerektirdiği için Prospective ECG-gated high-pitch tercih edilmez.

Tarama alanı

Üst sınır: Klavikula üzeri (Subklavian arter düzeyi)

Alt sınır: Diyafram altı yani kalp tabanı. Böylece LIMA, RIMA ve safen greftlerin tamamı çekime dahil edilmiş olur.

Teknik olarak bolus tracking veya test bolus yapılır.

Bolus tracking: cihazın, belirtilen roi değerine ulaştığında otomatik olarak çekime başlaması metodudur.

Test bolus: Belirlenen alana koyulan roi ile damardaki kontrast yoğunluğu takip edilerek manuel çekime başlamaktır.

Alınan scoutlar üzerinden ayarlama yapılarak karina seviyesinden tek kesitlik smart prep görüntüsü alınır.

Roi descending aorta koyulur.

Bolus tracking için damar içindeki kontrast yoğunluğu 220 hu değeri olarak tanımlanır. Ortalama kilodaki bir hasta için 90ml İlaç ve peşinden 40ml serum 5-6 ml/sn hızda gidecek şekilde cihazla aynı anda start verilir. Pulmoner arter renklenmeye başladığında hastaya nefes tutturularak çekim yapılır.

Görüntü Kalitesini Etkileyen Faktörler

Yüksek nabız
Aritmi olması
Yüksek CACS (Koroner arter kalsiyum skoru)
Koroner stentler
Metal objeler (protez kapak, pacemaker)
Obesite
Hareket artefaktı

TETKİK SONRASI YAPILMASI GEREKENLER

Damar yolu hemen çıkarılmamalı ve hasta bir süre gözlem altında tutulmalı
Kontrast maddenin vücuttan atılımasını hızlandırmak için bol bol su içmesi söylenir
Beta bloker veya nitrogliserin uygulanan hastaların belli bir süre yalnız kalmaması ve araç kullanmaması tavsiye edilir.

Önemli notlar:

Öncelikle anjio denilince genel hasta kitlesinin gözünde, çok büyük bir olay olarak algılanmaktadır. Bu algı sonucu hastalar çekime alındıklarında heyecan veya panik yaptıkları için çekim kalitesi olumsuz olarak etkilenmektedir.
Mümkün olduğunca sakin bir ses tonu ile hasta her konuda mutlaka bilgilendirilmeli onun güvende olduğunu hissetmesi sağlanmalıdır.
Çekime başlanmadan önce bir kaç defa nefes egzersizi yapılmalıdır. Nefes egzersizleri hastanın çekim sırasında daha profosyonel davranmalarını sağlar. Ayrıca nefes tutulduğunda nabız yavaşlar. Bu sırada ekg monitör takibi yaparak kaçıncı saniyede nabzın stabil hale geldiğini görüp çekim kalitesini artırmamıza yardım edecek ek bir bilgide sağlamış oluruz.